ONKO Plus

Twoje ONKO PLUS z Compensa w 3 prostych krokach:

Wypełnij uważnie formularz poniżej (każda osoba w Twojej rodzinie wypełnia osobno swój formularz)
Odbierz ze swojego maila i wydrukuj swoją DEKLARACJĘ ZGODY - na jednej kartce (tj. dwustronnie)
Złóż CZYTELNY podpis na drugiej stronie DEKLARACJI we wskazanym miejscu i oddaj ją osobie kompletującej dokumenty ubezpieczenia ONKO PLUS

Jeśli masz pytania zadzwoń:

Jarosław Kaczmarek
tel. 600 148 603

Krajowy Koordynator Projektu ONKO PLUS

Możesz wypełnić formularz samodzielnie lub podyktować wszystkie dane telefonicznie:

tel.: 600 148 603 - Jarosław Kaczmarek - Krajowy Koordynator ONKO PLUS
lub tel.: 95 725 72 86 - Regionalne Biuro Compensa - Gorzów Wlkp.

STATUS UBEZPIECZANEGO (zaznacz właściwe):

Pracownik:

Małżonek:

Pełnoletnie Dziecko:

Konkubent/Partner:

Imię i Nazwisko Ubezpieczonego Pracownika
(należy wpisać imię i nazwisko Ubezpieczonego Pracownika w przypadku zgłoszenia do umowy ubezpieczenia Małżonka / pełnoletniego Dziecka / Konkubenta / Partnera)

Imię i nazwisko:

Zawód wykonywany:

Data zatrudnienia pracownika:

DANE UBEZPIECZANEGO

Imię / imiona:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Rodzaj dokumentu tożsamości:

Seria i numer:

PESEL:

Obywatelstwo:

Miejsce urodzenia:

Państwo urodzenia:

Nr telefonu:

E-mail:

Adres zamieszkania:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

kod pocztowy:

miejscowość:

Adres do korespondencji:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

kod pocztowy:

miejscowość:

ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ ZGODNY Z ZAWARTĄ UMOWĄ UBEZPIECZENIA

Składka:

Wpisz składkę słownie:

WSKAZANIE BENEFICJENTA (wypełnia Ubezpieczany lub jego przedstawiciel ustawowy)

Wprowadź dane pierwszego beneficjenta

Imię:

Nazwisko:

Wybierz PESEL lub Urodziny:

PESEL:

% świadczenia

Wprowadź dane drugiego beneficjenta

Imię:

Nazwisko:

Wybierz PESEL lub Urodziny:

PESEL:

% świadczenia

Wprowadź dane trzeciego beneficjenta

Imię:

Nazwisko:

Wybierz PESEL lub Urodziny:

PESEL:

% świadczenia

UWAGA: W przypadku oświadczeń nr 1, 2 i 3 zaznaczenie pola "NIE" powoduje brak możliwości przystąpienia do ubezpieczenia!