ONKO Plus

-->

unum

Kolejne kroki, aby przygotować niezbędne dokumenty:

Wpisz poniżej swój najlepszy adres email, aby otrzymać OWU.
Cześć A) formularza: wskaż osobę, która poleciła Ci ONKO Plus,
Część B) formularza: wpisz swoje dane niezbędne do zawarcia umowy,
Część C) formularza: wskaż osoby Uposażone po Twojej śmierci,
Część D) formularza: wybierz swoją składkę (30, 47 lub 75 złotych),
Wydrukuj wszystkie strony na pojedynczych kartkach i złóż czytelne podpisy we wszystkich zaznaczonych strzałkami miejscach.

Aby przejść do formularza podaj swój adres email:

Wyrażam zgodę na dostarczenie mi przez Stowarzyszenie Folklorystyczne ZTL Gorzowiacy, przed przystąpieniem do ubezpieczenia, warunków umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną w formie pliku PDF na podany wyżej adres e-mail, co wyczerpuje obowiązki Ubezpieczającego określone w Art. 17 ust. 2 Ustawy Ubezpieczeniowej z 11 września 2015 r.

Chętnie odpowiem na pytania
Jarosław Kaczmarek
600 148 603

Jarek_Kaczmarek

A: Dane osoby polecającej Ci Program ONKO PLUS::

Imię i nazwisko osoby polecającej:

Numer telefonu osoby polecającej:

Adres email osoby polecającej:

B: Dane osoby, która się ubezpiecza:

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Dzisiejsza data:

Data urodzenia:

Miejsce zamieszkania:

Kod pocztowy:

Ulica (lub nazwa wsi):

Numer domu/mieszkania:

Adres email:

Numer telefonu komórkowego:

C: Dane Beneficjentów (Uposażonych po śmierci Ubezpieczonego):

Imię i nazwisko

Nazwisko

Data urodzenia:

Procent świadczenia:

Imię

Nazwisko

Data urodzenia:

Procent świadczenia:

Imię

Nazwisko

Data urodzenia:

Procent świadczenia:

D: Wybór wariantu ubezpieczenia:

Wybierz wysokość składki miesięcznej:

E: OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA TRWAŁY NOŚNIK I KOMUNIKACJĘ ELEKTRONICZNĄ:

Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Unum za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym na wskazany adres e-mail lub na wskazany nr telefonu, za pośrednictwem wiadomości SMS ) korespondencji dotyczącej Umowy ubezpieczenia na życie przed przystąpieniem, jak i po przystąpieniu do tej Umowy ubezpieczenia, a także do przekazywania na trwałym nośniku informacji, które zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zakład ubezpieczeń zobowiązany jest przekazywać na piśmie.

TAK

NIE

F: ZGODA NA KOMUNIKACJĘ MARKETINGOWĄ (dobrowolna)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie (w tym proflowanie) przez Unum moich danych osobowych w celach marketingowych, tj. na otrzymywanie od Unum spersonalizowanych ofert produktów i usług ubezpieczeniowych oraz innych fnansowych produktów i usług za pośrednictwem jednego lub kilku poniższych kanałów komunikacji:

*wyrażam zgodę – poczta elektroniczna (e-mail)

* wyrażam zgodę – telekomunikacyjne urządzenia końcowe (telefon)

Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola. Niedokonanie żadnego wyboru oznaczać będzie brak udzielenia zgody.

G: Czy w dniu podpisania niniejszego Wniosku:

1) przebywasz na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14-dniowe (nie dotyczy zwolnień związanych z ciążą, porodem, złamaniami, skręceniami, zwichnięciami ani przeznaczonych na opiekę nad członkiem rodziny)?
2) przebywasz w hospicjum, szpitalu lub innym zakładzie opiekuńczo-leczniczym?
3) masz orzeczoną niezdolność do pracy lub też ubiegasz się o takie orzeczenie?
4) otrzymujesz świadczenie rehabilitacyjne lub też ubiegasz się o takie świadczenie?

Jeżeli Twoja odpowiedź na chociaż jedno z powyższych pytań brzmi TAK, zaznacz TAK poniżej. Jeżeli odpowiedzi na wszystkie powyższe pytania brzmią NIE, nic nie zaznaczaj.

TAK